Обновлённые принципы противоопухолевой лекарственной терапии: содержание, подходы, применение

1. Значение лекарственной терапии в онкологии

Медикаментозное лечение онкологических заболеваний — это фундаментальный компонент современной онкологии, охватывающий химиотерапию (ХТ), гормонотерапию (ГТ), таргетные и иммунные препараты, а также поддерживающие схемы. Оно может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с хирургическим вмешательством и лучевой терапией, в зависимости от стадии заболевания, морфологии опухоли и общего состояния пациента.

Использование препаратов должно опираться на утверждённые показания в инструкции. Однако допустимо и так называемое off-label назначение — при условии обоснования целесообразности на основании клинических рекомендаций, научных публикаций или регистраций в других странах, а также при наличии письменного согласия пациента и заключения врачебной комиссии.

2. Цели противоопухолевой терапии

Основные задачи, решаемые с помощью лекарственной терапии при злокачественных опухолях:

• Радикальное излечение — наиболее желаемый, но не всегда достижимый результат.
• Удержание болезни под контролем, удлинение выживаемости.
• Снятие симптомов и улучшение качества жизни, особенно в поздних стадиях.

3. Основные виды терапии

Адъювантная терапия

Проводится после радикального хирургического вмешательства или лучевой терапии. Цель — предупреждение рецидива. Применяется при потенциально излечимых опухолях.

Неоадъювантная терапия

Назначается до операции или лучевой терапии с целью уменьшения опухоли, улучшения условий резекции, перевода нерезектабельных опухолей в резектабельные.

Лечебная (индукционная) терапия

Применяется при метастатических и локально-распространённых формах рака. В ряде случаев приводит к радикальному эффекту, особенно при последующем хирургическом удалении.

Паллиативная терапия

Используется при отсутствии шансов на излечение. Главная цель — уменьшение симптомов, снижение опухолевой массы, улучшение самочувствия.

Поддерживающая терапия

Продолжает эффект, достигнутый основной схемой, направлена на стабилизацию состояния.

4. Комбинированные подходы

• Химиолучевая терапия (ХЛТ) — сочетание химиотерапии и облучения (одновременное или последовательное).
• Химиоиммунотерапия — сочетание цитостатиков с иммунопрепаратами (например, интерфероны, моноклональные антитела).
• Химиогормонотерапия — совместное применение цитостатиков и гормональных средств.

5. Пути введения противоопухолевых препаратов

• Системный путь — через кровь: пероральный, внутривенный, подкожный, внутримышечный, ректальный.
• Регионарный путь — целевое введение в сосуды, питающие опухоль. Минимизация общего токсического воздействия.
• Локальные методы — нанесение мазей, внутриполостное введение (в брюшину, плевру, мочевой пузырь), интратекальное введение в спинномозговой канал.

6. Принципы выбора терапии

Анализ характеристик опухоли:

• Тип (морфология), локализация, стадия распространения;
• Наличие молекулярных маркеров (EGFR, ALK и др.);
• Ответ на предыдущее лечение;
• Верификация диагноза желательно на гистологическом уровне.

При невозможности биопсии (например, из-за технических причин или тяжёлого состояния), допускается опора на цитологические данные или характерные клинико-инструментальные признаки (например, при хориокарциноме, герминогенных опухолях, гепатоцеллюлярном раке).

Рецидив заболевания

При прогрессировании болезни рекомендуется повторная верификация (по возможности), чтобы исключить трансформацию, появление нового злокачественного процесса, или изменить подход к лечению (например, если меняется молекулярный профиль опухоли).

7. Оценка состояния пациента

Решения принимаются с учётом следующих факторов:

• Функциональный статус по шкале ECOG. При 3 баллах и выше химиотерапия противопоказана, за исключением отдельных чувствительных опухолей.
• Возраст, биологический ресурс.
• Сопутствующие заболевания. Если именно они определяют прогноз, противоопухолевое лечение может быть нецелесообразно.
• История предшествующего лечения: препараты, доза, токсичность, переносимость.
• Психоэмоциональный статус и комплаентность.
• Наличие паллиативной помощи. Не исключает проведение противоопухолевого лечения.

Часть 2: Практические аспекты терапии — противопоказания, дозировки, режимы

8. Противопоказания к терапии

Абсолютные противопоказания:

• Тяжёлое общее состояние пациента (ECOG 4).
• Проведение лечения в подобных случаях возможно только при наличии опухолей с высокой чувствительностью и потенциально излечимым течением (например, хориокарцинома, герминогенные опухоли, лимфомы), особенно с применением малотоксичных высокоэффективных препаратов.

Относительные противопоказания:

• Острые инфекции;
• Недавние сосудистые катастрофы: инфаркт миокарда, инсульт (менее 6 месяцев назад), тромбоз глубоких вен (менее 7 дней);
• Органная недостаточность (сердечная, почечная, печёночная);
• Для отдельных препаратов: специфические ограничения. Например:
  • Цисплатин: сниженный клиренс креатинина (<50 мл/мин), нейропатия, ототоксичность.
  • Антиангиогенные препараты: кровотечения, свищи, перфорации органов ЖКТ, артериальные тромбоэмболии.

Если возникают аллергические реакции 1–2 степени (например, на платиновые производные), возможно проведение повторного введения с модифицированной премедикацией или схемами десенсибилизации.

9. Дозовая интенсивность и гибкость режимов

Интенсивность терапии — это доза на единицу времени. Она может варьироваться:

• Повышение доз (высокодозные режимы);
• Сокращение интервалов между курсами (уплотнённые схемы);
• Метод дозовой адаптации: допускается ввод препаратов отдельно, с интервалом до 7 дней (например, пертузумаб + трастузумаб на 4-й день после доцетаксела).

Для профилактики осложнений (фебрильная нейтропения) возможно применение колониестимулирующих факторов (Г-КСФ). Например, филграстим вводится до восстановления нейтрофилов ≥ 1,5×10⁹/л, иногда в фиксированных дозах (300–480 мкг).

10. Типы режимов по дозировке
11. Низкодозные схемы — для ослабленных и пожилых пациентов.
12. Стандартные дозы — основной режим большинства протоколов.
13. Высокодозные и сверхвысокодозные схемы — требуют поддерживающей терапии.
14. Метрономные режимы — частое введение малых доз (подавление ангиогенеза).
15. Уплотнённые схемы — каждые 2 недели, требуют Г-КСФ.
16. Расчёт доз и коррекция терапии

Расчёт дозы обычно проводится по площади поверхности тела (ППТ). Применяются формулы:

• Мостеллера: √(вес × рост) / 3600;
• Дюбуа и Дюбуа: вес^0.425 × рост^0.725 / 139.2.

Если ППТ > 2 м² у пациента с ожирением и сопутствующими заболеваниями — возможно начальное снижение доз, с последующим возвращением к полным дозам при хорошей переносимости.

Также существуют максимальные разовые дозы:

• Винкристин — 2 мг;
• Блеомицин — 30 мг;
• Карбоплатин — до 1000–1200 мг.

А также кумулятивные дозовые ограничения:

• Доксорубицин — 550 мг/м²;
• Эпирубицин — 1000 мг/м²;
• Блеомицин — 360 мг (из-за риска фиброза лёгких).

12. Цикличность и перенос курсов

• Терапия чаще проводится циклически. Пример: FOLFOX — 14-дневный цикл; XELOX — 21-дневный.
• Допустим сдвиг даты курса на ±3 дня по немедицинским причинам.
• Медицинские причины отсрочки: отсутствие восстановления до 0–1 степени побочных эффектов (например, по CTCAE), обострение сопутствующих заболеваний, острые состояния.

13. Требования к показателям крови

Для начала нового курса:

• Нейтрофилы ≥ 1,5 × 10⁹/л, тромбоциты ≥ 100 × 10⁹/л.
• Исключения: при онкогематологических заболеваниях, комбинации с наб-паклитакселом и др. применяются другие критерии.

Анемия сама по себе не является основанием для отмены терапии. При необходимости проводится гемотрансфузия.

14. Венозный доступ и техническое обеспечение

Большинство препаратов вводится внутривенно. Для удобства применяются:

• Периферические катетеры — если вены хорошие и инфузии короткие.
• ПИК-катетеры — на срок от 6 дней до 6 месяцев.
• Имплантируемые порт-системы — оптимальны при длительной терапии.
• Инфузионные устройства (эластомеры) — обеспечивают контролируемую подачу препаратов (например, 5-ФУ), которые требуют защиты от света.

15. Мониторинг эффективности лечения

Плановая оценка:

• Химиотерапия — каждые 6–12 недель;
• Эндокринная / иммунотерапия — каждые 8–16 недель;
• Адъювантная терапия при РМЖ — возможна оценка через 6 месяцев.

Критерии RECIST 1.1:

• Измеряемые очаги: ≥10 мм по КТ срезу 5 мм.
• Неизмеряемые: метастазы в кости, асцит, плеврит и др.

Ответ оценивается как:

• Полный — полное исчезновение всех очагов;
• Частичный — снижение суммарного диаметра таргетных очагов ≥ 30 %;
• Прогрессирование — увеличение суммарного диаметра ≥ 20 %, новые очаги;
• Стабилизация — нет признаков прогрессирования или ответа.

Часть 3: Мониторинг безопасности, побочные эффекты, длительность и прекращение терапии

16. Лабораторный и инструментальный контроль

Перед началом терапии требуется минимальный объём обследований, расширяемый по клиническим показаниям:

Обязательные исследования:

• Общий анализ крови — с формулой, АЧН, тромбоцитами (не позже чем за 14 дней);
• Биохимия — глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, белок, креатинин;
• Коагулограмма — фибриноген, АЧТВ, ПВ (до 30 дней до старта);
• Анализ мочи — общий (до 14 дней);
• ЭКГ — до 30 дней до курса.

По показаниям:

• ЭхоКГ (ФВЛЖ) — при планируемой кардиотоксичной терапии (трастузумаб, антрациклины и др.);
• Аудиометрия — при симптомах снижения слуха перед назначением цисплатина;
• Консультации специалистов — кардиолог, эндокринолог и др.

В процессе терапии:

• Общий и биохимический анализы крови — перед каждым курсом (за 5–7 дней);
• ЭКГ — каждые 3–4 месяца;
• При гормонотерапии (ингибиторы ароматазы, антиэстрогены) — контроль можно проводить реже (1 раз в 2 месяца).

📌 Рутинный анализ крови раньше 7 дней после введения цитостатиков не показан, если нет клинических показаний.

17. Оценка и контроль токсичности

Для классификации побочных эффектов используется шкала CTCAE v5.0 (2017). Все реакции ≥3 степени (кроме гематологических) требуют:

• временной отмены терапии,
• снижения дозы на 20–40 %,
• либо смены схемы.

При купировании симптомов возможно возобновление терапии в полной дозе (если это допустимо по инструкции к препарату).

Особые виды кумулятивной токсичности:

• Нейротоксичность (например, оксалиплатин);
• Ототоксичность (цисплатин);
• Кардиотоксичность (доксорубицин);
• Пульмонит / фиброз лёгких (блеомицин).

⚠️ Для этих эффектов нет надёжной профилактики с доказанной эффективностью — необходим тщательный клинический мониторинг.

18. Длительность терапии

Неоадъювантная и адъювантная — строго регламентирована клиническими рекомендациями.

Примеры:

• Рак яичников — 6 курсов;
• Герминогенные опухоли (схема BEP) — до 4 циклов.

Паллиативная терапия:

• Проводится до:
  • Прогрессирования;
  • Недопустимой токсичности;
  • Достижения максимальной кумулятивной дозы;
  • Стабилизации заболевания — возможен переход на поддерживающее лечение.

19. Когда прекращают терапию

Окончание лекарственного лечения оправдано, если:

1. Функциональное состояние ECOG 3–4, и нет факторов, указывающих на чувствительность опухоли к конкретной терапии;
2. Продолжительное прогрессирование болезни после ≥3 линий терапии (при РМЖ — возможно больше);
3. Все возможные схемы исчерпаны, и нет шансов на контроль болезни более чем на 3 месяца;
4. Противопоказания к продолжению: тяжёлые осложнения, декомпенсация сопутствующей патологии;
5. Прогноз по жизни <2–3 месяцев, обусловленный самим опухолевым процессом и не купируемыми осложнениями.

Заключение

Современная противоопухолевая лекарственная терапия требует:

• глубокого анализа характеристик опухоли и состояния пациента,
• соблюдения дозовой дисциплины,
• индивидуального подхода при выборе и коррекции схем лечения,
• регулярного лабораторного и инструментального контроля,
• строгой оценки эффективности и побочной токсичности.

Ключевая цель — не только продление жизни пациента, но и сохранение её качества на всех этапах терапии. Врачебные решения должны быть сбалансированы между пользой и риском, с учётом прогноза и пожеланий пациента.